新型号降糖药物治疗2型号糖尿病的临床实践指南

本文举例来说

安康，李舍予.BMJ愈来愈快录用《SGLT2肽和GLP-1抗原低剂量服用2标准型白血病的诊疗新方法论简介》解释［J］. 里国临床现代医学现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：浙江大学伊万基夫齐公立医院

无线电通信著者：李舍予，副教授，学位硕士生讲师

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近年，钾-协同转运蛋白质2（SGLT-2）肽和小肠高摄入量素样肽-1（GLP-1）抗原低剂量作为两种新标准型降糖药质，被多项大样本高恒星质量随机对照试验普遍性证实其独立于降糖作用的心肌梗死及脾脏庇护所作用。在此剧中下，BMJ中国时报、该协会简介拟订机构MAGIC确凿多样普遍性基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学伊万基夫齐公立医院借此机会发起针对世界2标准型白血病病人的《SGLT2肽和GLP-1抗原低剂量服用2标准型白血病的诊疗新方法论简介》（以下简称愈来愈快录用）拟订。该简介依据BMJ愈来愈快录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范流程，以病人价值为简介其本质，听取来自世界十余个各地区功能障碍、脾内、临床现代医学现代医学、老年现代医学等诊疗现代医学专家和新方法研究工作者编制诊疗问题订定诊疗策略，并与该协会顶级确凿小分子团队收集最佳循证现代医学确凿。该简介的离地仿真的确凿和录用显现用以为诊疗新方法论里的医患病都由负责管理者包括了确实，而这些用以和贴近诊疗的负责管理者种系统托确实对要务临床现代医学牙医的2标准型白血病诊疗包括务实的帮助。

1、愈来愈快录用对SGLT-2肽和GLP-1抗原低剂量可用的敦促

本愈来愈快录用适运用于诊疗牙医接诊2标准型白血病病人时，选取是不是投入使用SGLT-2肽和GLP-1抗原低剂量的诊疗桥段。在愈来愈快录用里，这两种药质的选取便依赖于摄入量或酸化胆红素水平，而在于两条线心肌梗死及脾脏传染病高风险，根据病人5年约莫频发心肌梗死、脾脏传染病及被害高风险开展预期，进一步判断服用。愈来愈快录用强调，应该适当选用经本地数据可验证的满足诊疗必须要的2标准型白血病高风险预期模标准型开展两条线高风险评估（例如要务可参照China-PAR模标准型）。而当没简单的高风险预期模标准型或模标准型不可用（如China-PAR模标准型计算极其复杂，如无用以帮助能够在门诊桥段使用）时，愈来愈快录用根据诊疗牙医习惯，拟订了改良英文版高风险分层。

无根基癌症及慢普遍性脾脏病，且心脾危险普遍性原因更少（不差不多3个）

无根基癌症及慢普遍性脾脏病，且心脾危险普遍性原因较多（3个以上）

已病因根基癌症（有数败血症或病卒里），且无慢普遍性脾脏病〔有数推估脾小球PSI叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃磷酸酶质小肠叛将≥30 mg/24 h或胃磷酸酶质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢普遍性脾脏病，且无癌症

同时病因癌症和慢普遍性脾脏病

心脾危险普遍性原因有数老年人（年龄>60岁）、男普遍性、高危亚亚裔（英亚裔、非洲亚裔和西班牙亚裔）、心肌梗死或脾脏传染病由此可知、准备有害、血脂异常、摄入量支配不即使如此及高血压支配不即使如此。其里血脂、摄入量和高血压支配不即使如此可参照如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白质胆（HDL-C）6.5%为摄入量支配不即使如此，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压支配不即使如此。

愈来愈快录用对于无根基癌症及慢普遍性脾脏病的2标准型白血病病人根据是不是差不多3个心脾传染病危险普遍性原因开展划分：≤3个心脾危险普遍性原因的以此类推保守于那些有着最少心脾高风险的2标准型白血病病人，而>3个危险普遍性原因的以此类推愈来愈保守于那些心脾高风险高于最少高风险，却很低心脾传染病二级传染病的病人。

在确定这群人后，愈来愈快录用分别给出5条录用敦促：

在无根基癌症及慢普遍性脾脏病且心脾危险普遍性原因更少的2标准型白血病病人里，在选取是不是加用SGLT-2肽或GLP-1抗原低剂量时，应该与病人愈来愈好辩论其高风险和得益，但不常规录用SGLT-2肽或GLP-1抗原低剂量（较弱录用）。

在无根基癌症及慢普遍性脾脏病且心脾危险普遍性原因较多的2标准型白血病病人里，应该与病人愈来愈好辩论高风险和得益，录用选取可用SGLT-2肽（较弱录用），而不常规录用GLP-1抗原低剂量（较弱录用）。

在精神病心肌梗死或脾脏根基传染病之一（而非同时患病癌症或慢普遍性脾脏病）的病人里，应该与病人愈来愈好辩论高风险和得益，录用选取可用SGLT-2肽或GLP-1抗原低剂量之一（较弱录用）。

在同时精神病心肌梗死及脾脏根基传染病的病人里，常规录用SGLT-2肽（强录用），在与病人愈来愈好辩论高风险和得益后，也可录用选取可用GLP-1抗原低剂量（较弱录用）。

当病人必须在SGLT-2肽和GLP-1抗原低剂量之间毫无疑问选取时，选取到GLP-1抗原低剂量的高风险及得益，尤其是其给病人所造成的可用分担（现在要务主要医疗保障报销以外的GLP-1抗原低剂量多为每日1~2次皮射），愈来愈保守于可用SGLT-2肽，但该立即某种程度必须要在与病人愈来愈好辩论高风险和得益后毫无疑问（较弱录用）。

“强录用”常指打压（这里常指两种新标准型降糖药质）所促使的高风险和得益的相异极其明确，明显赞成服用（或不服用），在大多数确实下大多数病人之外会选取可用（或不可用）该打压。这时，诊疗牙医至少必须简单解说服用的尽可能、高风险和得益以及简要只需。至少当诊疗牙医发现一些相同确实，或病人尤其提出一些合理的急切时，确实不采纳该录用敦促。

“较弱录用”则常指打压所促使的高风险和得益并非十分明确，其衡量因人而异。例如有些病人对终末期脾病慢普遍性肾结石的生活习惯状态尤其不能接受，而对被害的观感反而愈来愈高。同时另一些病人则相反。这种相异被特常指病人的道德或一般来说。这时，必须要诊疗牙医将药质的高风险和得益接收者合理地获悉病人，使其在牙医的聘请下理普遍性地毫无疑问相一致自己立即。这一过程被特常指医患病都由负责管理者——牙医在这一过程里除了关注病人的负责管理者本身，即刻要好好询问病人毫无疑问这一负责管理者的理由，确保病人毫无疑问的负责管理者愈来愈好理普遍性，而非基于不愈来愈好接收者或相同歇斯底里。

SGLT-2 肽和 GLP-1 抗原低剂量诊疗应该用路径

2、诊疗牙医如何开展诊疗负责管理者 当诊疗牙医选取是不是在2标准型白血病病人里加用SGLT-2肽或GLP-1抗原低剂量里的一种时——尤其是当摄入量支配不佳，或身质状况显现出变化时（如新病因了败血症或发现胃磷酸酶质小肠叛将降低或eGFR降低）——诊疗牙医应该愈来愈好选取投入使用这两种药质的高风险和得益。得益上都： （1）SGLT-2肽对病人所促使的得益有数被害、非被害普遍性心肌梗死、脾衰竭（必须要肾结石）、因心力衰竭康复和严重高摄入量的高风险降低，同时确实促使近2 kg的质恒星质量降低。 （2）GLP-1抗原低剂量的得益与SGLT-2肽相似，但对心力衰竭康复的庇护所较较弱，而愈来愈确实降低非被害普遍性病卒里的高风险，质恒星质量平之外降低约莫1.5 kg，生活习惯恒星质量也有一定改善。 安全普遍性上都： （1）SGLT-2肽也确实导致生殖道细菌感染高风险成倍降低，男普遍性生殖道细菌感染不一定为炎，而在女普遍性为炎。 诊疗牙医应该愈来愈好评估可用该药质后频发生殖道细菌感染的高风险，并原定规避传染病措施。 例如保持每天不少于1次的会清洁。 如果频发疑似生殖道细菌感染的展现，不可忽视，应该及时到公立医院住院。 （2）可用SGLT-2肽的病人也有很小的几叛将频发白血病则有酸里毒。 应该注意SGLT-2肽系统普遍性的则有或则有酸里毒，病人摄入量不一定无明显升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成严重受到直接影响。 但应该注意提醒病人因胃肠道传染病显现出腹泻、呕吐等不适，或必须要术前禁食禁饮，则必须要根据确实选取是不是必须暂停SGLT-2肽的可用，或适当监测血清β羟丁酸或胃酮水平，不能因摄入量不高而排除则有的确实普遍性。 一旦频发血酮或胃酮升高，则根据确实规避必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合质营养。 但在选取到SGLT-2肽系统普遍性则有或则有酸里毒频发高风险很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低高风险病人无必须降低SGLT-2肽的可用。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2肽确实造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人降低截肢的高风险，但在本愈来愈快录用系统普遍性的系统评价里并未得到证实，现在尚不足以直接影响诊疗负责管理者。 （4）2标准型白血病病人可用GLP-1抗原低剂量的主要急切为频发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原低剂量系统普遍性胃肠道不良自由基该确实通过降低进食，进而改善病人减重和降糖的，但诊疗牙医在消除病人对服用后引起进食降低而“营养不良”的急切同时，仍应该重视直接影响病人生活习惯恒星质量的胃肠道不良自由基该，这些不适对于部分病人确实造成比白血病本身愈来愈大的痛苦。 （5）愈来愈快录用里GLP-1抗原低剂量的录用位置略很低SGLT-2肽的 一个关键普遍性原因是由于皮射所致的可用分担。 本愈来愈快录用在平衡高风险和得益时主要是基于现在最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原低剂量开展的。 每周1次皮射会可非常大降低2标准型白血病病人对皮射制剂的反感。 当然，这些选取在病人里依赖于离地异质普遍性，具质负责管理者时应该在愈来愈好了解病人的想法后借此机会毫无疑问负责管理者。 （6）以往研究工作曾提出GLP-1抗原低剂量确实与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道传染病和甲状腺滤泡细胞癌的高风险降低有关，但这些不良事件频发叛将很低，且未被高恒星质量系统评价证实。 3、如何可用愈来愈快录用

愈来愈快录用的网页英文版针对诊疗牙医不至少包括了仿真总结用以（visual summary），还包括了运用于医患病都由负责管理者的MATCH-IT交互用以（）。诊疗牙医在正要向病人录用SGLT-2肽或GLP-1抗原低剂量时，可以通过MATCH-IT交互用以愈来愈快查看简介录用敦促及其依据。这些用以清晰有条理，诊疗牙医可用时不必像读物传统意义简介一样，必须要把具质的录用内容及病人潜在的高风险和得益烂熟于心，而后于是又开展诊疗新方法论。这些用以尤其简单从事非白血病专一个科的临床现代医学牙医和平常内一个科牙医。

当诊疗牙医在门诊或加护接诊某一病人时，首先确定尽可能这群人类群，随后定位到对应该的录用列出。诊疗牙医可以愈来愈快读物针对该病人的录用敦促，如必须要开展医患病都由负责管理者可以点击下面的确凿数据（evidence profiles），查看可用或可用这两种药质之一所对应该取样的高风险和得益。随后的个质化选取（individual consideration）里有数了关键原因新方法论应以（practice issue），常指出诊疗牙医在可用里的具质简要和可用小技巧。如期盼通过该愈来愈快录用开展医患病都由负责管理者，还可以进一步点击网页上的MAGICapp重定向（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台开展简介查看。该和平台可以查看简介全文，其里的研究工作确凿（research evidence）用以可以包括值得注意的确凿数据。而负责管理者辅助（decision aids）用以可以帮助病人愈来愈快愈来愈容易的阐释其是不是启服用质所促使的高风险和得益，降低医患病联系效叛将，使在门诊诊都有加护床旁愈来愈好借助白血病服用的医患病都由负责管理者被选为确实。

4、如何视作酸化胆红素和摄入量支配 该愈来愈快录用和近年多项诊疗新方法论简介里所使用的“基于两条线高风险的负责管理者种系统”里，酸化胆红素和摄入量监测促使的帮助非常有限。在该愈来愈快录用里，摄入量支配不满意至少作为心脾传染病的危险普遍性原因之一，运用于划分无根基癌症及慢普遍性脾脏病病人的两条线高风险类群。那么，酸化胆红素和摄入量支配是不是就不关键普遍性了呢？这个问题要从两上都反问。 一上都，酸化胆红素“达标”（或称达到个质化支配尽可能）作为白血病服用可行普遍性选取依据的地位确实被较弱化了。酸化胆红素近年已被选为白血病负责管理里最平衡自由基该摄入量长期支配的关键普遍性替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病人关键普遍性的起始站（patient-important outcome，PIO），至少当不足PIO时才会借助替代起始站开展诊疗负责管理者。随着大量白血病心肌梗死拮据研究工作（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1抗原低剂量已有大量PIO的确凿，且并没发现酸化胆红素或其他支配基准对其依赖于非常大直接影响。因此，现在所使用的“基于两条线高风险”的服用策略在循证现代医学上相比基于酸化胆红素的负责管理者愈来愈为可靠。如果从历史的眼光视作白血病的监测基准，从只不过的胃糖、空腹摄入量到那时候的酸化胆红素，其诊疗意义之外有着阶段普遍性。这些替代起始站的价值本身是分子生质学根据其与PIO的系统普遍性普遍性象征普遍性的，而随着人类对现代医学和病理学认识的不断凸显，这些替代基准将不断迭代，直到PIO可以直接聘请诊疗负责管理者。诊疗牙医和病人应该随时意识到2标准型白血病的服用尽可能是通过传染病肾衰竭改善病人的生活习惯恒星质量，延长病人寿命，摄入量支配本身至少是一种尽可能，而并非2标准型白血病的服用尽可能。 另一上都，PIO为建构的诊疗负责管理者目前为止可以让酸化胆红素退出历史舞台吗？答案显然是不是定的。本愈来愈快录用里，至少选取到心肌梗死、脑血管、心力衰竭和脾脏等替代起始站，而并没选取到白血病的神经受到直接影响、眼底受到直接影响、白血病系统普遍性细菌感染和白血病的急普遍性肾衰竭。这些白血病肾衰竭的传染病并非不关键普遍性，但仍不足一些PIO建构的确凿，而在该愈来愈快录用里不会质现。选取到癌症及慢普遍性脾脏病为白血病最关键普遍性的传染病分担举例来说，在根据该愈来愈快录用投入使用或不投入使用SGLT-2肽和GLP-1抗原低剂量后，仍必须检测酸化胆红素和摄入量支配确实，并参照其他诊疗新方法论简介是不是投入使用其他降糖药质或小肠岛素。 5、其他服用简要 愈来愈快录用还解说了其他新方法论应以（practice issue）。例如，可用SGLT-2肽时可选取多饮水，以避免口干和传染病油脂。根据美国蔬果药品监督负责管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应该运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有脾功能衰竭或已在接受肾结石则不应该继续可用SGLT-2肽。GLP-1抗原低剂量应该注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1抗原低剂量单独可用之外不引起低摄入量，但如与其他依赖于低摄入量高风险的药质（如小肠岛素或磺脲类）联用时确实会有低摄入量高风险。因此，在摄入量达标或接近达标的2标准型白血病病人里投入使用两种药质之一，则应该注意将有潜在低摄入量高风险药质的剂量降低20%~50%，或转化为相对低强度的服用。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1抗原低剂量可以有效降低2标准型白血病病人的癌症及慢普遍性脾脏病高风险，但也依赖于潜在的高风险和服用分担。诊疗牙医应该愈来愈好选取病人的实际确实及合理一般来说，都由拟订相一致病人的个普遍性化可行普遍性。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1抗原低剂量服用2标准型白血病的诊疗新方法论简介》BMJ愈来愈快录用为要务临床现代医学牙医在诊疗新方法论里选用这两种药质包括参照，并可作为医患病都由负责管理者的辅助用以。

专家简介

李舍予，现代医科，浙江大学伊万基夫齐公立医院功能障碍代谢一个科副教授，学位硕士生讲师。成都市学术界和关键技术领军人质后备属意（第十三批），浙江大学伊万基夫齐公立医院里国循证现代医学里心循证评价与愈来愈快简介研究工作室副主任/里国MAGIC里心拒绝执行经理，里华白血病学会肥胖与白血病学组主任委员，成都市传染病现代医学会功能障碍代谢普遍性传染病防控支部副主任主任委员，成都市现代医学会心身现代医学专委会主任委员，成都市医师协会功能障碍代谢一个科医师支部秘书，成都市医促会甲状腺及甲状旁腺传染病专委会常务主任委员，成都市医促会白血病及代谢普遍性传染病专委会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术界期刊主编，《里国临床现代医学现代医学》时代周刊青年组主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文学术界期刊审稿人。撰稿各地区自然一个科学基金、成都市一个科技厅一个科研课题等多个一个科研项目，作为第一著者或无线电通信著者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术界期刊发表论文数十篇，曾作为诊疗主席其下属拟订该协会白血病诊疗新方法论简介。

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编辑 | 张小龙